A procura por cirurgia plástica tem crescido significativamente no Brasil, tendo em vista o desejo das pessoas de realizarem alguma mudança em seus corpos, tanto por estética quanto por recomendação médica.

Nesse cenário, uma das principais dúvidas que surge é se o plano de saúde cobre cirurgia plástica.

É verdade que, em alguns casos, há essa possibilidade. Vamos explicar agora quando pode ocorrer:

Precisamos diferenciar as cirurgias plásticas reparadoras das cirurgias plásticas estéticas. Isso porque, de acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), as cirurgias reparadoras devem ser cobertas pelo plano de saúde. 

As cirurgias plásticas estéticas são feitas com o intuito de alterar algo na aparência das pessoas, tem finalidade embelezadora. As cirurgias reparadoras, por sua vez, são aquelas realizadas com a finalidade de tratamento médico, ou seja, melhorar a condição de saúde da pessoa. Assim, poderá servir para corrigir deformidades ou defeitos (congênitos ou adquiridos) ou reconstituir parte do corpo por questões médicas. 

A ANS lista algumas cirurgias plásticas, que os planos de saúde são obrigados a cobrir:

• Reconstrução de mama: para mulheres que realizaram mastectomia e com diagnóstico de câncer de mama e demais lesões traumáticas;
• Cirurgias bariátricas: quando comprovada obesidade mórbida do paciente;
• Redução de mamas: nos casos em que o tamanho das mamas afete diretamente a saúde do paciente, por exemplo, levando a problemas na coluna;
• Cicatrizes, queloides, queimaduras: com a finalidade de reparar consequências de um problema de saúde. Apesar de ter um sentido mais estético, elas podem influenciar bastante no bem-estar da pessoa;
• Blefaroplastia: a orientação clínica pela cirurgia ocorre nos casos em que o caimento da pálpebra gere riscos à visão do paciente;
• Retirada de excesso de pele: destinada aos pacientes que passaram pela cirurgia de redução do estômago para tratar da obesidade mórbida;
• Órteses, próteses e apêndices ligados à cirurgia plástica.

É importante deixar claro que, em alguns casos, mesmo não estando no rol da ANS, alguns procedimentos deverão ser custeados, se o laudo médico indicar que é necessária a cirurgia reparadora para restabelecimento do estado de saúde adequado do paciente.

É o caso, por exemplo, de cirurgias reparadoras por excesso de pele em razão de emagrecimento substancial, sem cirurgia bariátrica, após gravidez ou mesmo após tratamentos outros. Nesses casos, o paciente pode estar com excesso de pele significativos, que podem causar depressão, angústia, sentimento de vergonha, ou até mesmo intercorrências como dermatites recorrentes e resistentes ao tratamento medicamentoso.

Tudo isso deve estar contemplado no relatório médico, que deve ser o mais completo possível, contendo condição clínica, sintomas, CID, tratamentos já realizados, riscos que o paciente corre caso não faça a cirurgia. O laudo é o principal documento nesses casos, tanto para o pedido administrativo, quando para a ação judicial. O auxílio jurídico especializado se torna fundamental para que a documentação seja preparada de forma satisfatória.

Quais cirurgias reparadoras o plano é obrigado a custear?

Abdominoplastia, prótese mamária, excesso de pele, barriga de avental, flacidez, diástase, hérnia, qualquer parte do corpo ou rosto, e outros, todos os procedimentos reparadores necessários para melhorar o estado de saúde daquele paciente.

O que se deve ter em mente é que não é o plano que determina se esse ou aquele procedimento é possível.

É o médico-cirurgião plástico que no seu laudo deverá fazer contar de forma clara e incisiva quais as cirurgias você precisa e em quais partes do corpo.

Se você precisar de uma, duas, três ou mais, o seu médico tem que explicar, justificar, deixar muito claro o que você precisa fazer, que tipo de procedimento é, em qual parte do corpo, e como esse procedimento trará uma melhora para sua saúde.

Havendo a indicação médica não há limite para parte do corpo ou tipo de procedimento.

Como é feita a solicitação pelo plano de saúde?

Nos casos de cirurgia reparadora, o plano deve disponibilizar a cobertura do procedimento. Para isso, seu plano deve prever a cobertura no formato ambulatorial hospitalar, assegurando que todos os exames e internação sejam cobertos pela operadora.

Antes da cirurgia, você deve solicitar ao plano, apresentando a documentação adequada. Você deverá apresentar o laudo médico em que conste o encaminhamento, informando que a realização da cirurgia reparadora é indispensável para a saúde e o tratamento daquele paciente. Recebendo os documentos, a operadora poderá requisitar que outro profissional avalie a situação, e as condições médicas do paciente.

Como referido, o ideal é que esse pedido seja feito anteriormente ao procedimento. Mas, em situação de emergência, é possível, posteriormente, fazer um requerimento com o pedido do reembolso integral ou parcial da quantia paga pelo paciente, anexando a mesma documentação.

O que fazer se o plano de saúde negar a cobertura do procedimento?

Esse procedimento tem muitas burocracias, e as operadoras muitas vezes dificultam ainda mais, no intuito de ver o paciente desistir. Ou mesmo, por vezes, adotam a política de negar, fazendo com que o consumidor precise recorrer ao judiciário para conseguir a liberação do seu direito.

Se isso acontecer com você, não aceite a negativa abusiva da operadora. Às vezes é um detalhe que está faltando e com ajuda especializada pode conseguir mesmo administrativamente.

E, caso não consiga administrativamente, na maioria dos casos, por meio de ação judicial, consegue-se que o Poder Judiciário obrigue o plano de saúde a custear cirurgia.

É importante deixar claro que, mesmo havendo custos processuais, eles ainda assim serão significativamente menores que os custos de qualquer cirurgia, que englobam custos variados (honorários médicos, hospital, medicamentos, anestesista, instrumentos, etc).

Lembre-se: se você tem indicação médica correta comprovando a necessidade da cirurgia plástica reparadora, a negativa do plano de saúde é abusiva. 

Mas é importante estar com uma assessoria especializada, para que a ação seja certeira e correta, e você consiga alcançar o seu direito da forma mais rápida e eficaz possível.

A documentação que você vai precisar juntar é o mais importante nesses casos, ela que comprovará que sua cirurgia se trata de uma cirurgia reparadora e não estética, e assim convencerá o juiz que você tem direito, o que é um erro nessa análise pode ser fatal, pois uma ação errada dificilmente poderá ser remendada depois, e não pode ser renovada. 

Fique atento com isso!